Plano de saúde pode negar atendimento de urgência ou emergência por causa da carência?

Quando alguém contrata um plano de saúde, é comum existir um período de carência para a utilização de determinados serviços. No entanto, essa regra encontra um importante limite quando o beneficiário necessita de atendimento de urgência ou emergência.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 597, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.

Isso significa que, transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde, o beneficiário já possui direito à cobertura das situações de urgência e emergência, ainda que outros procedimentos permaneçam sujeitos aos períodos de carência previstos no contrato.

Essa proteção decorre da própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Em situações que envolvem risco imediato à vida, lesão irreparável ou agravamento do estado clínico do paciente, impedir o atendimento em razão da carência pode comprometer o direito fundamental à saúde e colocar em risco a integridade física do consumidor.

É importante destacar que a regra não elimina todas as carências do contrato. Consultas eletivas, exames, cirurgias programadas e outros procedimentos continuam sujeitos aos prazos previstos na legislação e no instrumento contratual. A exceção diz respeito apenas aos casos de urgência e emergência, nos quais a Lei nº 9.656/1998 limita a carência máxima a 24 horas, entendimento posteriormente consolidado pelo STJ por meio da Súmula 597.

Na prática, se o plano de saúde se recusar a autorizar um atendimento de urgência ou emergência após esse prazo, a negativa poderá ser considerada abusiva. Dependendo das circunstâncias, o consumidor pode buscar judicialmente a autorização imediata do procedimento, além da reparação pelos prejuízos eventualmente sofridos.

Por isso, quem recebe uma negativa de cobertura em situação urgente não deve presumir que a decisão da operadora é definitiva. A legislação e a jurisprudência conferem especial proteção ao beneficiário justamente nos momentos em que a assistência médica se mostra mais necessária.